נייעס

נאָזאָקאָמיאַלע לונגען-אָנצינדונג איז די מערסטע פאַרשפּרייטע און ערנסטע נאָזאָקאָמיאַלע אינפעקציע, פון וועלכער ווענטילאַטאָר-פֿאַרבונדענע לונגען-אָנצינדונג (VAP) איז פאַראַנטוואָרטלעך פֿאַר 40%. VAP פֿאַראורזאַכט דורך רעפֿראַקטאָרי פּאַטאַדזשענס איז נאָך אַ שווער קליניש פּראָבלעם. פֿאַר יאָרן, גיידליינז האָבן רעקאָמענדירט אַ קייט פון ינטערווענשאַנז (אַזאַ ווי טאַרגעטעד סעדאַטיאָן, קאָפּ עלעוואַטיאָן) צו פאַרמייַדן VAP, אָבער VAP קומט פֿאָר אין ביז 40% פון פּאַטיענץ מיט טראַכעאַל ינטובאַטיאָן, ריזאַלטינג אין לענגערע שפּיטאָל סטייז, געוואקסענע נוצן פון אַנטיביאַטיקס, און טויט. מענטשן זוכן שטענדיק מער עפעקטיוו פּרעווענטיוו מיטלען.

ווענטילאַטאָר-פֿאַרבונדענע לונגענ-אָנצינדונג (VAP) איז אַ נײַער אָנפֿאַנג פֿון לונגענ-אָנצינדונג וואָס אַנטוויקלט זיך 48 שעה נאָך טראַכעאַלער אינטובאַציע און איז די מערסט פֿאַרשפּרייטע און טויטלעכע נאָסאָקאָמיאַלע אינפֿעקציע אין דער אינטענסיוו זאָרג אַפּאַראַט (ICU). די 2016 אַמעריקאַנער געזעלשאַפֿט פֿון אינפֿעקציעזע קראַנקייטן גיידליינז האָבן אונטערשיידן VAP פֿון דער דעפֿיניציע פֿון שפּיטאָל-פֿאַרכאַפּטער לונגענ-אָנצינדונג (HAP) (HAP באַציט זיך בלויז צו לונגענ-אָנצינדונג וואָס פּאַסירט נאָך האָספּיטאַליזאַציע אָן אַ טראַכעאַלער רער און איז נישט פֿאַרבונדן מיט מעכאַנישער ווענטילאַציע; VAP איז לונגענ-אָנצינדונג נאָך טראַכעאַלער אינטובאַציע און מעכאַנישער ווענטילאַציע), און די אייראָפּעיִשע געזעלשאַפֿט און כינע גלויבן אַז VAP איז נאָך אַ ספּעציעלער טיפּ HAP [1-3].

ביי פּאַציענטן וואָס באַקומען מעכאַנישע ווענטילאַציע, ריינדזשד די אינצידענץ פון VAP פון 9% ביז 27%, די מאָרטאַליטעט ראַטע ווערט געשאצט צו 13%, און עס קען פירן צו געוואקסענע סיסטעמישע אַנטיביאָטיק נוצן, פארלענגערטע מעכאַנישע ווענטילאַציע, פארלענגערטע ICU בלייבן, און געוואקסענע קאָסטן [4-6]. HAP/VAP ביי נישט-ימיונאָדעפישענט פּאַציענטן איז געוויינטלעך געפֿירט דורך באַקטיריאַל ינפעקציע, און די פאַרשפּרייטונג פון געוויינטלעכע פּאַטאַדזשענס און זייערע קעגנשטעל קעראַקטעריסטיקס ווערייִרן מיט ראַיאָן, שפּיטאָל קלאַס, פּאַציענט באַפעלקערונג, און אַנטיביאָטיק ויסשטעלן, און טוישן זיך איבער צייט. Pseudomonas aeruginosa האט דאָמינירט VAP-פֿאַרבונדענע פּאַטאַדזשענס אין אייראָפּע און אַמעריקע, בשעת מער Acinetobacter baumannii זענען אפגעזונדערט געוואָרן אין טערטיאַרי שפּיטאָלן אין כינע. איין-דריטל ביז אַ האַלב פון אַלע VAP-פֿאַרבונדענע טויטפעלער זענען גלייך געפֿירט דורך די ינפעקציע, מיט די מאָרטאַליטעט ראַטע פון ​​קאַסעס געפֿירט דורך Pseudomonas aeruginosa און acinetobacter העכער [7,8].

צוליב דער שטארקער העטעראגעניטעט פון VAP, איז די דיאגנאסטישע ספעציפישעקייט פון אירע קלינישע מאניפעסטאציעס, בילדגעבונג און לאבאראטאריע טעסטס נידעריג, און דער קייט פון דיפערענציאלע דיאגנאז איז ברייט, וואס מאכט עס שווער צו דיאגנאזירן VAP אין צייט. אין דער זעלבער צייט, שטעלט באַקטיריעלע קעגנשטעל א ערנסטע אַרויסרופן צו דער באַהאַנדלונג פון VAP. מען שאַצט אַז דער ריזיקאָ פון אַנטוויקלען VAP איז 3%/טאָג בעת די ערשטע 5 טעג פון נוצן פון מעכאנישער ווענטילאַציע, 2%/טאָג צווישן 5 און 10 טעג, און 1%/טאָג פֿאַר די רעשט פון דער צייט. די שפּיץ אינצידענץ קומט בכלל נאָך 7 טעג פון ווענטילאַציע, אַזוי עס איז אַ פֿענצטער אין וועלכן ינפעקציע קען פאַרהיטן ווערן פרי [9,10]. פילע שטודיעס האָבן געקוקט אויף דער פאַרהיטונג פון VAP, אָבער טראָץ יאָרצענדלינג פון פאָרשונג און פּרוּוון צו פאַרהיטן VAP (אַזאַ ווי ויסמיידן אינטובאַציע, פאַרהיטן ווידער-אינטובאַציע, רעדוצירן סעדאַציע, הייבן דעם קאָפּ פון בעט מיט 30° צו 45°, און מויל זאָרג), די אינצידענץ מיינט נישט צו זיין פאַרקלענערט און די פֿאַרבונדענע מעדיצינישע לאַסט בלייבט זייער הויך.

אינהאַלירטע אַנטיביאָטיקס ווערן גענוצט צו באַהאַנדלען כראָנישע לופֿטוועג אינפעקציעס זינט די 1940ער יאָרן. ווײַל עס קען מאַקסאַמיזירן די צושטעל פון מעדיקאַמענטן צום ציל אָרט פון אינפעקציע (ד"ה די לופֿטוועג) און רעדוצירן סיסטעמישע זייַט יפעקץ, האט עס געוויזן גוטן אַפּליקאַציע ווערט אין אַ פאַרשיידנקייט פון קראַנקייטן. אינהאַלירטע אַנטיביאָטיקס זענען איצט באוויליקט דורך די יו. עס. פוד און דראַג אַדמיניסטראַציע (FDA) און די אייראפעישע מעדיצינען אַגענטור (EMA) פֿאַר נוצן אין סיסטיק פיבראָסיס. אינהאַלירטע אַנטיביאָטיקס קענען באַדייטנד רעדוצירן באַקטיריעלע מאַסע און אָפטקייט פון יגזאַסערביישאַנז אין בראָנטשיעקטאַסיס אָן פאַרגרעסערן קוילעלדיק אַדווערס געשעענישן, און קראַנט גיידליינז האָבן זיי דערקענט ווי ערשטער-ליניע באַהאַנדלונג פֿאַר פּאַטיענץ מיט פּסעוודאָמאָנאַס אַערוגינאָסאַ אינפעקציע און אָפט יגזאַסערביישאַנז; אינהאַלירטע אַנטיביאָטיקס בעשאַס די פּעריאָפּעראַטיווע פּעריאָד פון לונג טראַנספּלאַנטיישאַן קענען אויך זיין גענוצט ווי אַדזשוווואַנט אָדער פּראָפילאַקטיק דרוגס [11,12]. אָבער אין די 2016 יו. עס. VAP גיידליינז, עקספּערץ האָבן נישט בטחון אין די עפעקטיווקייט פון אַדזשוווואַנט אינהאַלירטע אַנטיביאָטיקס רעכט צו דער פעלן פון גרויס ראַנדאָמייזד קאַנטראָולד טריאַלס. די פאַזע 3 שטודיע (INHALE) פאַרעפֿנטלעכט אין 2020 האָט אויך נישט באַקומען פּאָזיטיווע רעזולטאַטן (אינהאַלירן אַמיקאַסין אַסיסטירט ינטראַווענאָוס אַנטיביאָטיקס פֿאַר גראַם-נעגאַטיוו באַקטיריאַל ינפעקציע געפֿירט דורך VAP פּאַטיענץ, אַ טאָפּל-בלינד, ראַנדאָמייזד, פּלאַסעבאָ קאַנטראָולד, פאַזע 3 עפיקאַסי שטודיע, אַ גאַנץ פון 807 פּאַטיענץ, סיסטעמישע מעדאַקיישאַן + אַסיסטירט ינאַליישאַן פון אַמיקאַסין פֿאַר 10 טעג).

אין דעם קאנטעקסט, האט א גרופע אנגעפירט דורך פארשער פון דעם רעגיאנאלן אוניווערסיטעט שפיטאל צענטער פון טורס (CHRU) אין פראנקרייך אנגענומען אן אנדערע פארשונג סטראטעגיע און דורכגעפירט אן אויספארשער-איניציאירטע, מולטיסענטער, דאבל-בלינדע, ראנדאמיזירטע קאנטראלירטע עפעקטיווקייט שטודיע (AMIKINHAL). אינהאלירטע אמיקאצין אדער פלאסעבא פאר VAP פארמיידונג איז געווארן פארגליכן אין 19 ICUs אין פראנקרייך [13].

א סך הכל פון 847 דערוואקסענע פאציענטן מיט אינוואזיווער מעכאנישער ווענטילאציע צווישן 72 און 96 שעה זענען ראַנדאָם צוגעטיילט געוואָרן 1:1 צו אינהאַלאַציע פון ​​אַמיקאַסין (N= 417,20 מג/קג אידעאַלער קערפּער וואָג, QD) אדער אינהאַלאַציע פון ​​פּלאַסעבאָ (N=430, 0.9% נאַטריום קלאָריד עקוויוואַלענט) פֿאַר 3 טעג. דער ערשטיקער ענדפּוינט איז געווען דער ערשטער עפּיזאָד פון VAP פֿון אָנהייב פון ראַנדאָמיזירטער צוטיילונג ביז טאָג 28.

רעזולטאַטן פון דער שטודיע האָבן געוויזן אַז ביי 28 טעג, האָבן 62 פּאַציענטן (15%) אין דער אַמיקאַסין גרופּע אַנטוויקלט VAP און 95 פּאַציענטן (22%) אין דער פּלאַסעבאָ גרופּע האָבן אַנטוויקלט VAP (דער לימיטירטער דורכשניטלעכער איבערלעבנס-אונטערשייד פֿאַר VAP איז געווען 1.5 טעג; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

אין טערמינען פון זיכערקייט, זיבן פּאַציענטן (1.7%) אין דער אַמיקאַסין גרופּע און פיר פּאַציענטן (0.9%) אין דער פּלאַסעבאָ גרופּע האָבן יקספּיריאַנסט פּראָבע-פֿאַרבונדענע ערנסטע אַדווערס געשעענישן. צווישן די וואָס האָבן נישט געהאַט אַקוטע ניר שאָדן ביי ראַנדאָמיזאַציע, 11 פּאַציענטן (4%) אין דער אַמיקאַסין גרופּע און 24 פּאַציענטן (8%) אין דער פּלאַסעבאָ גרופּע האָבן געהאַט אַקוטע ניר שאָדן ביי טאָג 28 (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

די קלינישע שטודיע האט געהאט דריי הויכפּונקטן. ערשטנס, אין טערמינען פון שטודיע פּלאַן, די AMIKINHAL שטודיע ציט אויף די IASIS שטודיע (אַ ראַנדאָמיזעד, טאָפּל-בלינד, פּלאַסעבאָ-קאָנטראָלירט, פּאַראַלעל פאַסע 2 שטודיע מיט 143 פּאַטיענץ). צו אָפּשאַצן די זיכערקייט און עפעקטיווקייט פון אַמיקאַסין - פאָספאָמיצין ינאַליישאַן סיסטעמישע באַהאַנדלונג פון גראַם-נעגאַטיוו באַקטיריאַל ינפעקציע געפֿירט דורך VAP) און INHALE שטודיע צו ענדיקן מיט נעגאַטיוו רעזולטאַטן לעקציעס געלערנט, וואָס פאָקוס אויף די פאַרהיטונג פון VAP, און באקומען לעפיערעך גוטע רעזולטאַטן. רעכט צו די קעראַקטעריסטיקס פון הויך מאָרטאַליטי און לאַנג שפּיטאָל בלייַבן אין פּאַטיענץ מיט מעכאַניש ווענטילאַטיאָן און VAP, אויב אַמיקאַסין ינאַליישאַן קענען דערגרייכן באַטייטיק פאַרשידענע רעזולטאַטן אין רידוסינג טויט און שפּיטאָל בלייַבן אין די פּאַטיענץ, עס וועט זיין מער ווערטפול פֿאַר קליניש פּראַקטיק. אָבער, געגעבן די העטעראָגעניטי פון שפּעט באַהאַנדלונג און זאָרג אין יעדער פּאַציענט און יעדער צענטער, עס זענען אַ נומער פון קאַנפאַונדינג סיבות וואָס קענען ינטערפיר מיט די שטודיע, אַזוי עס קען אויך זיין שווער צו באַקומען אַ positive רעזולטאַט אַטריביאַטאַד צו ינכיילד אַנטיביאַטיקס. דעריבער, אַ מצליח קליניש שטודיע ריקווייערז ניט בלויז ויסגעצייכנט שטודיע פּלאַן, אָבער אויך די סעלעקציע פון ​​​​​​פּאַסיק ערשטיק ענדפּונקץ.

צווייטנס, כאָטש אַמינאָגליקאָסיד אַנטיבייאָטיקס ווערן נישט רעקאָמענדירט ווי אַן איינציקע מעדיצין אין פֿאַרשידענע VAP גיידליינז, קענען אַמינאָגליקאָסיד אַנטיבייאָטיקס דעקן געוויינטלעכע פּאַטאָגענס אין VAP פּאַציענטן (אַרייַנגערעכנט פּסעוודאָמאָנאַס אַערוגינאָסאַ, אַסינעטאָבאַקטער, אאז"ו ו), און צוליב זייער באַגרענעצטער אַבזאָרפּציע אין לונג עפּיטעליאַל צעלן, הויכע קאָנצענטראַציע אין דעם אָרט פון אינפעקציע, און נידעריקע סיסטעמישע טאַקסיסיטי. אַמינאָגליקאָסיד אַנטיבייאָטיקס זענען ברייט באַליבט צווישן ינכיילד אַנטיבייאָטיקס. די פּאַפּיר איז קאָנסיסטענט מיט דער קאָמפּרעהענסיווער אָפּשאַצונג פון דער ווירקונג גרייס פון ינטראַטראַטשעאַל אַדמיניסטראַציע פון ​​דזשענטאַמיסין אין קליינע מוסטערן וואָס זענען פריער ארויסגעגעבן געוואָרן, וואָס צוזאַמען דעמאָנסטרירט דעם ווירקונג פון ינכיילד אַמינאָגליקאָסיד אַנטיבייאָטיקס אין פאַרהיטן VAP. עס זאָל אויך באַמערקט ווערן אַז רובֿ פון די פּלאַסעבאָ קאָנטראָלס אויסגעקליבן אין די טריאַלס שייך צו ינכיילד אַנטיבייאָטיקס זענען נאָרמאַל סאַלין. אָבער, באַטראַכטנדיק אַז אַטאָמיזעד ינאַליישאַן פון נאָרמאַל סאַלין אַליין קען שפּילן אַ געוויסע ראָלע אין דילוטינג שפּייַעכץ און העלפֿן עקספּעקטאָראַנט, קען נאָרמאַל סאַלין פאַרשאַפן געוויסע ינטערפיראַנס אין דער אַנאַליז פון די שטודיע רעזולטאַטן, וואָס זאָל קאָמפּרעהענסיוו באַטראַכט ווערן אין דער שטודיע.

דערצו איז וויכטיג לאקאלע אדאפטאציע פון ​​HAP/VAP מעדיקאציע, אזוי ווי אויך אנטיביאטיק פראפילאקסיס. אין דער זעלבער צייט, אומאפהענגיק פון דער לענג פון אינטובאציע צייט, איז די עקאלאגיע פון ​​לאקאלער ICU דער וויכטיגסטער ריזיקע פאקטאר פאר אינפעקציע מיט מולטי-מעדיקאציע קעגנשטעליקע באקטעריע. דעריבער, זאל די עמפּירישע באהאנדלונג זיך באציען צו די מיקראביאלאגיע דאטן פון לאקאלע שפיטעלער אזויפיל ווי מעגליך, און קען נישט בלינדערהייט זיך באציען צו די גיידליינז אדער די עקספיריענס פון טערציארע שפיטעלער. אין דער זעלבער צייט, קריטיש קראנקע פאציענטן וואס דארפן מעכאנישע ווענטילאציע זענען אפט קאמבינירט מיט מולטי-סיסטעם קראנקהייטן, און אונטער דער קאמבינירטער אקציע פון ​​קייפל פאקטארן ווי למשל סטרעס צושטאנד, קען אויך זיין א פענאמען פון אינטעסטינאלע מיקראבן איבעררעדן די לונגען. די הויכע העטעראגעניטי פון קראנקהייטן געפארזאכטע דורך אינערליכע און אויסערליכע סופערפאזיציע באשטימט אויך אז די גרויס-מאסשטאב קלינישע העכערונג פון יעדער נייער אריינמישונג איז א לאנגע וועג צו גיין.